Можно ли ходить после ампутации пальцев ног

Можно ли ходить после ампутации пальцев ног

Ампутация неизбежна только в случае полного омертвения сегмента конечности, когда фактически органа уже нет, погибли и кожа и мышцы и кости, а вторичная инфекция способна отравить организм

Ампутация для спасения жизни необходима в случае гибели всех мышц (например голени) при острой ишемии — ишемической контрактуре. Пустить кровь в ногу можно, но это приведен к всасыванию огроного количества токсинов и отказе почек и печени.

Экономная ампутация целесообразна при невозможности обеспечить функционирование опорной конечности в случае разрушения крупных суставов, гнойного расплавления костей. В этом случае выполняется наиболее функционально выгодная ампутация.

Мы сохраняем ногу при гангрене! Звоните 8 (800) 222 11 70 (по России бесплатно)

Основные вопросы по ампутации

При гибели части стопы или обширных ран на голени, если удается восстановить кровоток, то удаляются только явно погибшие ткани, все остальные оживают, а раны затягиваются. Случаи самоампутации очень редки и рассчитывать на них не приходится.

Обойтись без ампутации при влажной гангрене на фоне сахарного диабета можно после восстановления кровотока, вскрытия всех гнойных затеков. Основная цель — побороть инфекцию и добиться грануляции ран. Последующие реконструктивные операции позволяют сохранить опорную конечность.

При своевременной сосудистой операции по поводу тромбоза и эмболии, когда погибла большая часть мышц на голени, возможно удалить погибшие мышцы, подключить аппарат для гемофильтрации и вывести все токсины. Нередко это позволяет сохранить опорную конечность.

Если нога полностью погибла, то ампутация нижней конечности неизбежна. Для последующей реабилитации важным является уровень ампутации и правильное формирование культи. Культя может быть опорной, т.е. позволять протезу упираться в ее торец или «висячей», когда протез упирается в вышестоящие костные выступы. Наша клиника старается во всех случаях снижать уровень ампутации и формировать опорные костно-пластические культи.

Боли в культе могут быть связаны с заживлением раны, воспалением пересеченных нервных стволов, с раневой инфекцией.

Заживление культи — сложный процесс. Необходимо соблюдать несложные правила.

Показания к ампутации

Ампутация ноги проводится только с целью спасения жизни пациента при развитии или для предупреждения смертельно опасных осложнений. Учитывая, что ампутация всегда инвалидизирует человека, она не должна выполняться без исчерпания всех других возможностей сохранить ногу. Для целей дальнейшей реабилитации хирурги должны всемерно стремиться снизить уровень ампутации.

Современные технологии восстановления кровотока позволяют сохранить ногу от ампутации в 90% случаев даже при развившейся гангрене стопы и пальцев, независимо от причин.

Если нога полностью погибла, то ампутация нижней конечности неизбежна. Для последующей реабилитации важным является уровень ампутации и правильное формирование культи. Культя может быть опорной, т.е. позволять протезу упираться в ее торец или «висячей», когда протез упирается в вышестоящие костные выступы. Наша клиника старается во всех случаях снижать уровень ампутации и формировать опорные костно-пластические культи.

Причины ампутации нижних конечностей

Диабетическая гангрена.

В России диабетические поражения в 60% случаев являются причиной ампутации. Поражение сосудов при диабете часто ведет к развитию критической ишемии, гангрене или гнойным поражениям стопы. Микрохирургическое шунтирование или ангиопластика успешны у 80% больных с диабетической гангреной. Наиболее часто в нашей стране выполняется ампутация бедра, хотя почти всегда возможно сохранение колена. Правильное лечение диабета, наблюдение за состоянием сосудов и сохранение стоп от травм позволяет снизить вероятность диабетической стопы и гангрены.

Атеросклеротическая гангрена.

Закупорка артерий ноги приводит к развитию необратимых изменений в пальцах и стопе. При атеросклерозе почти всегда возможно восстановить кровоток методами сосудистой хирургии или микрохирургии. Вероятность успеха в нашей клинике составляет 90%. При атеросклерозе возможно выполнение малых ампутаций пальцев и части стопы. Необходимость в ампутации бедра возникает очень редко, однако стандартом в России остается ампутация в верхней трети бедра.

Облитерирующий тромбангиит.

(эндартериит) или болезнь Бюргера. Часто поражает молодых мужчин, вызывая сильные боли и гангрену пальцев и стопы. Возможности сосудистой хирургии весьма ограничены, однако правильное лечение, сложные пересадки тканевых комплексов, позволяет в нашей клинике ограничивать уровень ампутации пальцами или частью стопы. Максимальный уровень ампутации у таких пациентов не должен превышать уровня средней трети голени, так как протезирование голени позволит сохранить трудоспособность.

Острая ишемия при тромбозе и эмболии артерий

Острая недостаточность кровообращения приводит к развитию гангрены в течении часов или суток, в то время как своевременная хирургическая помощь позволяет сохранить ногу у всех больных, если изменения еще не стали необратимыми. Любая резкая боль в ноге с снижением температуры и изменением кожной окраски должна заставить бежать к сосудистому хирургу. Если развивается ишемическая гангрена, то ампутация проводится с целью спасения жизни.

Уровень ампутации

Ампутация пальцев.

Ампутация пальцев проводится при их некрозе вследствие недостатка кровообращения или при гнойном распадеЧаще всего ее возможно выполнить уже после восстановления кровотока в стопе. Удаляются только омертвевшие пальцы и создаются условия для заживления раны вторичным натяжением. Если такая ампутация проводится на фоне диабетической влажной гангрены — рана не зашивается и заживает вторично. После ампутации пальцев функция ходьбы страдает мало. На фото представлен вид стопы после ампутации пальцев и пластики тыльной поверхности расщепленным кожным лоскутом.

Резекция стопы.

Резекция стопы (по Лисфранку, Шарпу или Шопару) — проводится после восстановления кровоснабжения в ноге или после стабилизации диабетического процесса в стопе. Она необходима при омертвении всех пальцев или переднего отдела стопы. Заживление после резекции стопы достаточно долгое, но в результате успеха сохраняется опорная функция ноги в полном объеме. после резекции стопы необходимо ношение специальной обуви, для предотвращения развития артроза голеностопного сустава, из за изменения нагрузки. Фотография стопы после ампутации по Шопару

Ампутация голени

Ампутация голени по Пирогову — костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы. Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову. Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать. Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра. На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования

Высокая ампутация (выше колена)

Ампутация бедра по Гритти

В нашей клинике применяется перспективный для протезирования метод ампутации при гангрене голени, если невозможно выполнить ампутацию голени. При этой ампутации сохраняется надколенник («коленная чашечка») и создается опорная, длинная и сильная культя, на которой применяется легкий протез без тазового крепления. Операция технически сложнее, чем простая ампутация бедра, но результаты протезирования значительно лучше и сопоставимы по реабилитации с ампутацией голени. Наша клиника имеет очень положительный опыт таких ампутаций.

Видео после ампутации бедра по Гритти

Виды ампутации

Ампутации могут выполняться по различным показаниям, иногда операцию надо выполнять срочно, иногда можно подождать. По срочности операции ампутации делятся на несколько групп.

• Экстренная «гильотинная» ампутация. Она проводится по жизненным показаниям, когда невозможно точно определить границу мертвых тканей. В этом случае нога просто пересекается выше видимых поражений. После стихания воспалительных явлений (5-10 дней) выполняется реампутация с целью формирования культи для последующего протезирования.
• Первичная ампутация ноги. Этот вид ампутации применяется при невозможности восстановления кровообращения в нижних отделах конечности. В нашей клинике в связи с развитием микрохирургии такой вид ампутации выполняется крайне редко, так как в абсолютном большинстве случаев удается восстановить кровообращение в пораженной стопе или голени.
• Вторичная ампутация выполняется после сосудистой реконструкции, как правило, на более низком уровне, либо при неудаче сосудистой восстановительной операции. Учитывая то, что новая нога не отрастает, всегда необходимо попытаться ее спасти, но победы бывают не всегда. В нашей клинике нередко делаются сосудистые операции специально для снижения уровня ампутации.

Программа реабилитации после ампутации

1. Экспресс формирование культи с помощью бинтования специальным бинтом или эластичным чехлом — 3 дня

2. Изготовление на 4 день временного протеза с помощью специального затвердевающего бинта по форме культи и механического устройства, предоставленного компанией «Орто-Космос».

3. Тренировка физического состояния и ходьбы на временном протезе, которую осуществляет квалифицированный инструктор.

4. Уход за раной и снятие швов на 12-14 день после ампутации осуществляет врач-хирург, руководитель реабилитационного центра Милов Станислав Владимирович (+7 967 213 20 18)

5. После снятия швов мы можем отвезти пациента в компанию «Орто-Космос» для консультации и снятия мерок для первичного протеза.

Раннее протезирование

Ампутация, для сильных духом людей, не означает беспомощности. Передовые протезные предприятия в XXI веке прекрасно научились возвращать людям функцию ходьбы на высоком уровне. Наш партнер — компания «Орто-космос», являетсяся одним из лидеров протезного ремесла в России. Наша клиника помогает пациенту научиться ходить на временном протезе через несколько дней или недель после ампутации.

Чтобы начать пользоваться протезом, научиться ходить и подниматься по ступенькам, нужны подвижные, гибкие мышцы. Из-за боли, гиподинамии и повреждений, ставших причиной ампутации, мышцы ослабевают, поэтому перед использованием протеза их необходимо укрепить. Вначале каждое упражнение следует выполнять по 10 раз за два-три подхода в течение дня. Во время выполнения упражнений нужно избегать задержки дыхания.

Протезирование культи стопы, культи голени и бедра

Так как при ампутации стопы теряется часть опорной поверхности, то необходимо для предотвращения перегрузки пятки, всю оставшуюся поверхность подошвы использовать под нагрузку. Каждый протез для культи стопы образует с обувью функционально единый комплекс поэтому протез стопы приспосабливают не только к культе, но и к обуви.

При ампутации в суставе Лисфранка можно обойтись без протеза, заполнив пустое пространство наполнителем, например, бумагой, ветошью или микропористой резиной. Все протезы заднего отдела стопы (ампутации по Сайму и по Шопару) в принципе охватывают всю голень вплоть до коленного сустава. Нагрузка приходится на конец культи и редко на головку большеберцовой кости.

Для протезирования культи голени используются несколько вариантов приемных гильз и креплений протеза к телу пациента.

Внутри приемной гильзы находится мягкостенный вкладыш из вспененного материала или полимерный силиконовый чехол, обеспечивающий комфорт культи.

Протез бедра реализует функциональные и косметические требования. Он может крепится на культе при помощи вакуумной системы и эластичного бандажа. Культю протягивают в гильзу при помощи чехла-протяжки, через вакуумное отверстие, далее за счет клапана в гильзе образуется вакуум, который и позволяет держаться протезу при помощи силиконового лайнера, система KISS. Плюс этой системы в том, что надеть протез можно сидя и протез не «крутиться» на культе в отличие от штыревого при помощи системы Seal-in фирмы Ossur. В этом случае используется силикон с мембраной и крепление происходит за счёт вакуума.

Прогноз после ампутации

Пациенты после высокой ампутации бедра умирают в течение года в половине случаев, если ампутация проведена у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Среди больных, сумевших встать на протез летальность снижается в 3 раза.

После ампутации голени без реабилитации умирает более 20% больных, еще у 20% требуется реампутация на уровне бедра. Среди пациентов, освоивших ходьбу на протезе летальность не превышает 7% в год от сопутствующих заболеваний.

Пациенты после малых ампутаций и резекций стопы имеют продолжительность жизни аналогичную своей возрастной группе.

Необходимо всемерно снижать уровень ампутации!

Ампутация пальца на ноге при сахарном диабете

Сахарный диабет является серьезным заболеваниям, которое может спровоцировать множество осложнений. Одним из самых серьезных является диабетическая стопа, которая влечет за собой образование некроза тканей и последующую ампутацию. Операция требуется на последних стадиях болезни, когда сохранить конечность невозможно.

При диабете может проводиться не только ампутация пальца, но и всей стопы, все зависит от того, насколько сильно поражена нога. Избежать серьезных осложнений возможно, если начать лечение своевременно. Поэтому при первых признаках патологии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту.

Сахарный диабет – это эндокринное заболевание, при котором происходит повышение глюкозы в крови. Такое состояние является патологическим, оно влечет за собой нарушения в работе всех систем в организме. Из-за повышенной глюкозы страдают нервы, нарушается свертываемость крови, эти состояния как раз и являются причиной диабетической стопы.

У пациентов с сахарным диабетом наблюдается потеря чувствительности в конечности из-за разрушения нервов. Как следствие, пациент не чувствует, если кожа травмируется, могут образовывать мозоли и миктротрещинки, которые подвержены попаданию в них инфекции.

При повышенном сахаре раны плохо заживают, поэтому пораженная область начинает постепенно разрушаться, образуется язва и гангрена. Если не начать лечение язв своевременно, то они обязательно приведут к отмиранию тканей и ампутации.

Ампутация пальца ноги при сахарном диабете является вынужденной мерой, ее проводят тогда, когда присутствует угроза жизни пациента и нет возможности восстановить ткани другими методами. Стоит понимать, что диабетическая стопа в большинстве случаев становится причиной смерти пациентов, а ампутация позволяет остановиться патологический процесс и сохранить человеку жизнь.

Ампутация пальца стопы – это единственный выход на последних стадиях диабетической стопы. Такая операция является самой безобидной, так как палец не оказывает существенного влияния на функцию всей стопы. Если не провести своевременную ампутацию, некроз может распространиться на соседние ткани, тогда пораженная область значительно увеличится. Гангрена пальца при диабете – это частое явление, а еще чаще патология не ограничивается одним пальцем.

Во время ампутации врачи пытаются сохранять большую часть пальца, особенно это относится к большому, который выполняет опорную функцию, и ко второму пальцу, который не дает большому деформироваться. Если их удалить полностью, происходит нарушение функции стопы.

Ампутация пальца на ноге бывает первичная, вторичная и гильотинная. Первичную проводят в том случае, когда другие методы лечения не будут эффективными, в основном это происходит на запущенной стадии заболевания. Вторичная ампутация проводится после восстановления кровообращения, либо в результате неэффективного консервативного лечения.

Гильотинная ампутация показана в самом тяжелом случае, если состояние угрожает жизни пациента. В таком случае врач удаляет все пораженные ткани, захватывая при этом немного здоровых. При первичной и вторичной операции у врача есть время, чтобы выявить все погибшие ткани, и максимально сохранить здоровые.

При влажной гангрене обычно проводят срочную операцию, так как патология быстро распространяется на здоровые ткани. При сухой форме гангрене показана плановая ампутация, так как некроз тканей имеет четкие границы в том месте, где произошло нарушения кровообращения.

Подготовка

Перед проведением ампутации пациенту назначают ряд анализов, чтобы выявить противопоказания к процедуре. Как правило, пациента направляют на рентген, УЗИ, также проводят диагностику сосудов и назначают сдать анализы крови, мочи, чтобы выявить инфекции или воспалительный процесс.

Также врач дает рекомендации, которые нужно будет выполнить пациенту. Перед операцией пациенту корректируют дозу кроворазжижающих препаратов, а также рекомендуют подготовить условия для дальнейшей реабилитации. Вечером и утром перед процедурой запрещается принимать пищу и пить воду, чтобы избежать последствий от анестезии.

Начинается операция с введения анестезии, как правило, при ампутации пальца общий наркоз не используется. Также при подготовке пациента проводят очищение кожи специальными растворами, чтобы не допустить развития инфекции, также осуществляется введение антибиотика.

Следующим этапом врач производит разрез по кругу, удаляя постепенно пораженные ткани, кость сглаживается, а рана обтягивается здоровой кожей, затем накладывают швы. При необходимости специалист устанавливает дренаж, чтобы вывести жидкость из раны и остаточную инфекцию.

Операция проходит полностью безболезненно для пациента, благодаря анестезии, а длительность ее составляет от 15 минут до часа, в зависимости от сложности случая. После ампутации могут появляться фантомные боли, которые требуют лечения под контролем специалиста.

Реабилитация

Важную роль в дальнейшем лечении играет реабилитация, даже после ампутации пальца, а при ампутации стопы, голени или бедра этот процесс требует двойного внимания.

Дело в том, что при недостаточном уходе при сахарном диабете возможно вторичное инфицирование раны, и рецидив некроза тканей. Это приведет к более высокой ампутации и необходимости использовать протез.

Культя после ампутации

В процессе реабилитации очень важно регулярно менять повязки и обрабатывать рану антисептическими растворами, также необходимо принимать кроворазжижающие препараты, антибиотики, если назначил врач. Чтобы не допустить диабетической стопы снова, пациенту нужно следить за уровнем сахара, а также регулярно осматривать ноги, чтобы вовремя обработать любые травмы или мозоли.

Пациенту рекомендуется правильно питаться, не допускать увеличения веса и повышения сахара. Поэтому противопоказана пища с сахаром, слишком соленая, острая и жирная еда. Также не рекомендуется употреблять в пищу фастфуд, готовые продукты и полуфабрикаты.

Пациенту нужно готовить из свежих продуктов, разрешается употреблять нежирное мясо, крупы, овощи, фрукты, молочные продукты, орехи, ягоды, яйца. Не рекомендуется жарить пищу на масле, готовить ее нужно на пару, в духовом шкафу, либо варить и тушить.

Очень важно в период реабилитации обеспечить нормальное кровообращение в нижних конечностях, для этого пациенту назначают регулярную зарядку, массаж, теплые ванночки после заживления раны.

Если пациента беспокоят сильные боли после операции, ему назначают анальгетики. Часто требуется консультация у психолога, чтобы избавиться от фантомных болей, так как пациент не может смириться с потерей.

Очень важно в период реабилитации и после нее подбирать правильную обувь, чтобы обеспечить нормальную устойчивость стопы. Если был удален большой палец на ноге, может потребовать протез, иначе опорная функция стопы будет нарушена. Также протез пальцев поможет избавиться от комплекса, связанного с их отсутствием.

Осложнения

После удаления пальца на ноге при сахарном диабете прогноз вполне благоприятный, но при условии, что операция была проведена вовремя, а после нее следовал правильный курс реабилитации. В противном случае возможно такое осложнение, как вторичное инфицирование тканей.

Если пациент с гангреной при сахарном диабете к врачу не торопится, а пытается лечиться самостоятельно, последствия могут быть самые печальные. При сухой гангрене палец через некоторое время просто самоампутируется, а при влажной гангрене инфекция быстро распространится, и тогда для сохранения жизни может понадобиться ампутация целой стопы.

В любом случае, после операции пациенту необходимо обратить внимание на свои ощущения, и в случае появления следующих симптомов обратиться к врачу как можно скорее:

• Если область вокруг раны начала отекать, покраснела и появилась боль – это признак вторичного воспаления;
• Если рана долго не заживает, из нее сочится кровь, также нужно проконсультироваться с врачом;
• Если в области культи или на другой ноге, или на соседнем пальце появилось покраснение, чувство онемения, черная точка, похожая на язву, к врачу нужно обратиться немедленно, тогда пораженную область удастся сохранить;
• Если беспокоит очень сильная боль, которая не проходит даже после приема анальгетиков.

Избежать осложнений после операции несложно, достаточно соблюдать все рекомендации врача и правильно обрабатывать послеоперационную рану. Также очень важно следить за своим здоровьем, не допускать нагноений, чтобы не спровоцировать некроз тканей стопы снова.

Ампутация пальцев стопы

В клинике Fachklinik протезируют пациентов с травмами пальцев стопы. Чаще всего ампутации и протезированию подлежит большой палец, повреждающийся вследствие бытовой и рабочей травмы. Оснащение клиники качественными приборами и инструментами дает возможность проводить операции четко и безболезненно. Врачи клиники проходят повышения квалификации и изучают нововведения в хирургии и протезировании.

Показания для ампутации

При операции по ампутации пальцев стопы сберегательный принцип ставят на первое место по степени важности. Чтобы сохранить больше длины пальцевого сегмента врачи клиники Fachklinik используют современные типы кожной пластики. Учитывается при этом период будущего восстановления по окончанию реконструктивно-восстановительной операции на пальцах.

Показаниями для ампутации большого пальца стопы считаются:

1. Необратимые последствия механического травмирования – размозжение и продолжительное сдавливание, отрыв пальца, костная раздробленность, сложная рана.
2. Последствия термического травмирования в виде ожогов, отморожений и электротравмы. Врачи клиники учитывают развитие эндоваскулита и наличие трофических язв. Они влияют отрицательным образом на заживление материй.
3. Опухоль стопы.
4. Гангрена.
5. Сильнейшая деформация после травмы, спровоцировавшая нарушений функций.

Реабилитации после ампутации пальцев стопы

Принципы реабилитации после ампутации пальцев стопы заключаются в том, что пациенту придется восстанавливаться долго. Вывод — операция прошла успешно, доктора клиники способны озвучить через полгода – год. До окончания указанного срока в ноге пациент может ощущать дискомфорт и легкую боль.

После выписки из клиники врачи дают пациенту советы по проведению восстановительного лечения. По желанию человека, он способен проходить терапию в клинике Fachklinik либо у личного семейного врача. Определить продолжительность реабилитации после ампутации пальцев стопы доктора способны, судя по характеру операции.

Обобщенными аспектами действий, направленных на восстановление, считают:

• прием обезболивающих препаратов для утоления сильной боли от операции. Боль проходит за 2 — 3 дня;
• клинику пациент покидает, пользуясь костылями (в зависимости от сложности операции в них нуждаются на протяжении 1 – 8 недель);
• первые трое суток после операции пациенту запрещено становиться на ногу. Ее нужно держать выше уровня тела. Ходить разрешается при острой надобности. Потом можно понемногу ходить, используя специальную обувь для переноса нагрузки на пятку;
• На протяжении полумесяца ходить нужно мало, а когда хочется присесть, ногу поднимают на стул;
• После ампутации пальцев стопы при сахарном диабете к проблемной зоне прикладывают холодный компресс до четырех раз в сутки. Он помогает не допустить осложнения и сильной отечности стопы. Чтобы не повредить кожу, к стопе прикладывают полотенце, а сверху – охлаждающий пакет.

Доктора тщательно следят за процессом затягивания раны в ходе совершения перевязок. Если все идет по плану – ногу перевязывают раз в неделю, а от швов избавляются через 17 -21 день после ампутации. С целью избежать формирования рубцов, доктора назначают применение специальных гелей типа Contractubex.

После ампутации пальцев пациентам назначают активную лечебную гимнастику.

Ухаживая за прооперированной стопой, участки, не покрытые бинтом, обрабатывают мокрой тряпочкой. Мыть стопу разрешено после полного затягивания раны. При фиксации пальцев при помощи металлических спиц, процедуру мытья откладывают до их удаления.

По окончанию периода ношения специализированной обуви пациенту разрешается пробовать плавать и кататься на велосипеде. Чтобы восстановить прежнюю ходьбу, стоит ходить с палками, прыгать и ездить на лыжах примерно спустя три месяца после операции. Нагрузка на ногу разрешена до момента возникновения болевого ощущения.

Переходить к привычной обуви советуют через 2-8 недель после ампутации. До исчезновения отечности и отсутствия болей носить придется мягкую обувь на пару размеров больше.

Экзартикуляция и ампутации пальца на диабетической стопе.

Экзартикуляция — операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы — операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

• Гангрена
• Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
• «Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен «обратить вспять обратимое»). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

• Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
• Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
• плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
• профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

• Диатермия.
• Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
• Зубатые крючки.
• Скальпель с лезвием №15.
• Распатор.
• Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила. ).
• Кюрретка.
• Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
• Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
• В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы ( в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап — выполнение ракеткообразного разреза

2 этап — мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап — вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап — резекция головки плюсневой кости

5 этап — удаление сухожилий

6 этап — при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны — в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

• Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
• Гематома, серома — скопление крови или жидкости.
• Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
• Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
• Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
• Столбняк — результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
• Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.